Navigation
Úvod
Kontakt
O nás
První vyšetření
E-recept
Publikace
Odkazy
GDPR
Objednávka e-receptu
Pro zvýšení Vašeho pohodlí a úsporu času jsme pro Vás připravili on-line
žádost o vystavení e-receptu
. Současně si můžete vybrat, zda-li Vám bude e-recept zaslán na mobilní telefon nebo e-mail, případně si jej vyzvednete osobně.
Je nutné, aby ten, na koho má být e-recept vystaven, byl již v tomto kalendářním roce u nás vyšetřen, nebo již má (v tomto kalendářním roce) stanovený termín kontrolního vyšetření.
Po odeslání žádosti může vystavení e-receptu (tj. jeho zaslání na mobilní telefon, e-mail, nebo vytištění)
trvat až 2 pracovní dny
. V případě dovolené, pak až 4 pracovní dny po obnovení provozu ambulance.
Telefonní číslo
(pro případné zpětné kontaktování z naší strany v případě nejasností v žádosti) musí být ve formuláři
vždy vyplněno
.
Prosím vyplňte všechna
povinná pole
, která jsou označena (*).
Příjmení a jméno (pro koho je e-recept určen):
(*)
Prosím napište příjmení a jméno (pro koho je e-recept určen).
Rodné číslo (bez lomítka) osoby, pro kterou je e-recept určen:
(*)
Vyplňte prosím rodné číslo (bez lomítka) osoby, pro kterou je e-recept určen.
Název léčiv (a jejich počet), která mají být předepsána:
(*)
Prosím vyplňte název léčiv (a jejich počet), která mají být předepsána.
Tel. číslo mobilního telefonu (bez mezer) pro zaslání e-receptu nebo zpětné kontaktování:
(*)
Prosím uveďte tel. číslo mobilního telefonu (bez mezer) pro zaslání e-receptu nebo zpětné kontaktování.
E-mail (pro zaslání potvrzení Vaší žádosti a e-receptu):
(*)
Neplatná emailová adresa.
Přejete si e-recept
(*)
zaslat na mobilní telefon
zaslat na e-mail
vyzvednout osobně v ambulanci
Vyberte způsob doručení e-receptu.
Orientační termín vyzvednutí e-receptu:
Neplatný vstup
Odeslat
© 2024 Alergologie Gvozdiaková s.r.o. Všechna práva vyhrazena
Webdesign a realizace
WSO.cz