Žádost o první vyšetření v ambulanci alergologie a klinické imunologie MUDr. Tatiany Gvozdiakové

Příjmení a jméno objednávaného:(*)

Prosím napište příjmení a jméno objednávaného.

Věk objednávaného (číslovkou):(*)

Vyplňte prosím věk osoby (číslo), kterou chcete objednat k prvnímu vyšetření.

Zdravotní pojišťovna objednávaného:(*)

Uveďte prosím zdravotní pojišťovnu objednávaného.

Velmi stručné popsání důvodu provedení prvního vyšetření:(*)

Prosím popište stručně důvod provedení prvního vyšetření.

E-mail (pro zaslání potvrzení Vaší žádosti o první vyšetření):(*)

Zadejte prosím platnou mailovou adresu.

Tel. číslo mobilního telefonu (bez mezer) pro zpětné kontaktování:(*)

Prosím uveďte tel. číslo mobilního telefonu (bez mezer) pro zaslání e-receptu nebo zpětné kontaktování.

Vyberte časový interval, kdy Vás můžeme zpětně kontaktovat

10:00 - 13:00 hod.

13:00 - 15:00 hod.

15:00 - 17:00 hod.

Neplatný vstup

Je vystavena žádanka k vyšetření? (*)

ano

ne

Vyberte prosím, zda máte žádanku k vyšetření.

Váš případný další text, vzkaz apod.:

Neplatný vstup

Žádost o první vyšetření